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朱鮮陽(yáng)教授:可降解PFO封堵器的臨床應用現狀與展望

2024-04-17

轉載來(lái)源:醫譜學(xué)術(shù) 

 

 

 

在心血管介入治療的領(lǐng)域里,封堵器的應用一直是研究的熱點(diǎn)。近年來(lái),隨著(zhù)醫療技術(shù)的不斷進(jìn)步,可降解卵圓孔未閉(PFO)封堵器憑借其獨特的優(yōu)勢,逐漸在臨床上展現出廣闊的應用前景。在第五屆中國結構性心臟病大會(huì )期間,中國人民解放軍北部戰區總醫院朱鮮陽(yáng)教授分享了在這一領(lǐng)域的最新研究成果與看法,探討可降解PFO封堵器在心血管治療中的重要作用及其未來(lái)可能帶來(lái)的變革。

 

 

 

 

 

 

PFO相關(guān)卒中概念的建立

 

 

卒中是我國居民健康的一大威脅,其死亡率占我國居民總死亡率的22%,高居首位。不僅如此,卒中還是造成我國疾病負擔的最主要原因。據統計,2020年我國缺血性卒中的發(fā)病率達到了145/10萬(wàn),而患病率更是高達1700/10萬(wàn)。

 

根據卒中分類(lèi),88%的卒中為缺血性卒中,其中一部分為不明原因栓塞性卒中,對此,醫學(xué)界展開(kāi)了大量研究,發(fā)現這些不明原因的栓塞性卒中可能與PFO有密切關(guān)聯(lián)。

 

2020年,《JAMA Neurology》雜志首次提出了與PFO相關(guān)的卒中概念。然而,在2021年的美國心臟協(xié)會(huì )/美國卒中協(xié)會(huì )(AHA/ASA)指南中,這一概念并未得到引用,該指南仍沿用不明原因卒中的表述。但到了2022年,美國心血管造影和介入學(xué)會(huì )(SCAI)明確采用PFO相關(guān)卒中這一概念,以取代之前的不明原因卒中。緊隨其后,中國學(xué)者也積極應用PFO相關(guān)卒中的概念,并據此將相關(guān)指南命名為《卵圓孔未閉相關(guān)卒中預防中國專(zhuān)家指南》,以推動(dòng)國內在這一領(lǐng)域的研究和臨床實(shí)踐。

 

 

PFO相關(guān)卒中概念提出的時(shí)間線(xiàn)

 

 

 

PFO相關(guān)卒中的發(fā)病機制及人群特點(diǎn)

 

 

發(fā)病機制

 

  • 反常栓塞

右心房壓力高于左心房時(shí)(如Valsalva動(dòng)作、咳嗽等),通過(guò)未閉的卵圓孔出現RLS,靜脈系統或心腔內有血栓,血栓可經(jīng)未閉的卵圓孔從右心系統進(jìn)入左心系統,導致體循環(huán)栓塞。

 

  • 原位血栓

血液在通道內流速減慢甚至停滯,易導致原位血栓形成,運用TEE可在房間隔兩側看到漂浮的血栓。

 

  • 房間隔瘤

血栓可在房間隔瘤樣膨出內形成,直接造成栓塞。

 

  • 心律失常

PFO患者如存在一過(guò)性房性心律失常(如陣發(fā)性心房顫動(dòng))的潛在危險,會(huì )進(jìn)一步提高發(fā)生栓塞的風(fēng)險。

 

患者特征

 

  • 整體發(fā)病年齡比其他類(lèi)型卒中人群年輕

  • 常規腦血管危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥等較其他類(lèi)型卒中人群少

  • 臨床卒中的嚴重程度較其他卒中人群年輕

  • PFO檢出率明顯高于其他人群

 

 

 

封堵PFO預防相關(guān)卒中指南推薦

 

 

自1992年起,Bridges等人便率先嘗試通過(guò)介入手段關(guān)閉PFO以預防卒中再發(fā)。多年來(lái),多項隨機對照試驗(RCT)陸續開(kāi)展,旨在比較封堵PFO與藥物治療在預防卒中復發(fā)方面的效果。早期的研究結果并未顯示封堵PFO在預防卒中復發(fā)方面明顯優(yōu)于藥物治療。然而,隨著(zhù)研究的深入,后期的四項RCT研究——CLOSE、REDUCE、RESPECT遠期和DEFENSE均得出了陽(yáng)性結果,表明封堵PFO在預防卒中復發(fā)方面具有優(yōu)勢。

 

目前,封堵預防PFO相關(guān)卒中仍然以二級預防為主。各國PFO介入封堵相關(guān)指南或專(zhuān)家建議中對適應證的要求,均聚焦于二級預防,存在PFO-AS因果性。但是隨著(zhù)專(zhuān)家對PFO封堵術(shù)的認識逐漸加深,相關(guān)的臨床研究數據不斷完善,指南對于封堵預防PFO相關(guān)卒中的推薦等級在逐漸增強。

 

 

指南對于封堵預防PFO相關(guān)卒中的推薦等級在逐漸增強

 

 

在多項研究中,值得關(guān)注的是SCOPE研究。該研究納入2000年—2017年6項PFO介入治療RCT研究的3740例患者,比較器械介入治療組與單純藥物治療組在預防卒中復發(fā)方面的療效。結果顯示,介入封堵組卒中年發(fā)生率為0.47%,顯著(zhù)低于藥物治療組的1.09%;RoPE評分越高的患者介入封堵獲益越顯著(zhù);PASCAL評分,患者卒中與PFO的相關(guān)性按照不太可能、可能和非??赡芊殖?個(gè)等級,隨訪(fǎng)2年絕對風(fēng)險降低分別為-0.7%、2.1%和2.1%;不太可能時(shí),與介入治療相關(guān)的不良事件較高,術(shù)后45d房顫發(fā)生的絕對風(fēng)險在不可能組為4.41%,非??赡芙M僅為0.65%。因此,研究建議將PFO相關(guān)卒中的患者進(jìn)行危險分層或者相關(guān)程度分級,根據PFO造成卒中的可能性大小來(lái)選擇合理的治療手段。

 

 

 

PFO相關(guān)偏頭痛研究進(jìn)展

 

 

PFO在偏頭痛患者中較常見(jiàn),那么通過(guò)PFO封堵術(shù)防治偏頭痛是否可行?四項大型RCT研究(MIST、PRIMA、PREMIUM、Curr Neurol Neurosci Rep)結果均為陰性。但是,我國一項2021年發(fā)表于JAMA雜志的研究初步結果顯示,相關(guān)腦卒中組原位血栓發(fā)生率為83.7%,相關(guān)偏頭痛組為57.1%。這項研究為PFO封堵術(shù)防治偏頭痛提供了可靠的依據。

 

 

 

 

基于PFO封堵對偏頭痛患者療效的相關(guān)RCT研究均未得出陽(yáng)性結論,且術(shù)后可能會(huì )出現少見(jiàn)但嚴重的并發(fā)癥,如心房顫動(dòng)、卒中、心包填塞等,《中國偏頭痛診斷與治療指南》不推薦PFO封堵術(shù)治療偏頭痛。

 

 

 

可降解PFO的研發(fā)與應用優(yōu)勢

 

 

目前,國內外已報道的PFO封堵術(shù)并發(fā)癥種類(lèi)多樣,包括心包積液或心臟壓塞、殘余分流、對封堵器過(guò)敏、心律失常、房間隔夾層、封堵器血栓形成、封堵器移位或脫落、感染性心內膜炎以及醫源性房間隔缺損等。

 

而且封堵器植入后主要起到阻流血液和“臨時(shí)橋梁”的作用,讓組織能夠沿封堵器覆蓋攀爬最終完成對封堵器的內皮化,實(shí)現缺損部位的閉合。在完全內皮化后,人體實(shí)際不再需要封堵器,但金屬封堵器無(wú)論如何改進(jìn),其基本構成一般都是由鎳鈦合金骨架與聚酯纖維阻流膜組成,均為不可降解材料,植入后終身留存體內,仍可能帶來(lái)遠期并發(fā)癥風(fēng)險,甚至部分患者存在心理問(wèn)題。鑒于這些潛在風(fēng)險,研發(fā)更理想、更安全的可降解PFO封堵器勢在必行。

 

金屬封堵器與可降解封堵器

 

 

如今,可降解PFO封堵器的研發(fā)已取得顯著(zhù)成果,并已有產(chǎn)品成功獲批上市,在臨床上展現出了其獨特的優(yōu)勢。首先,其材料柔軟,能夠緊密貼合組織,有效減少組織磨損,進(jìn)而降低并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí),其還能順應心臟的運動(dòng),減少對外周的壓迫,促進(jìn)內皮修復,且不會(huì )析出鎳離子,這有助于減少遠期并發(fā)癥,如血栓事件和心律失常,從而降低遠期的治療成本。更值得一提的是,該類(lèi)封堵器能夠安全降解,術(shù)后不留痕跡,這不僅減輕了患者的心理負擔,還使得他們在術(shù)后能夠自由運動(dòng),不受限制。此外,該類(lèi)封堵器不會(huì )對其他影像學(xué)檢查,如MRI和超聲產(chǎn)生干擾,也不會(huì )對將來(lái)可能進(jìn)行的其他介入手術(shù)造成影響。這樣,患者在日常生活中就不必擔心體檢暴露、工作歧視等問(wèn)題,更能夠自由選擇特殊職業(yè),如飛行員、潛水員等。

 

 

已上市和正在研發(fā)的PFO封堵器械

 

 

 

目前PFO治療中的問(wèn)題和展望

 

自去年可降解PFO封堵器在國內獲批上市以來(lái),其已成功植入一千多例,這一成果令人倍感振奮。然而,在實(shí)際應用PFO封堵術(shù)進(jìn)行治療的過(guò)程中,我們也發(fā)現了一些問(wèn)題。這些問(wèn)題主要包括對適應證的掌握不夠嚴格,缺乏針對PFO封堵治療頭痛的大型RCT研究,器材選擇和操作不夠規范,以及術(shù)后用藥和并發(fā)癥處理方面的挑戰。此外,可降解PFO封堵器的長(cháng)期臨床應用和隨訪(fǎng)也是需要密切關(guān)注的重要方面。

 

PFO合并易栓癥患者封堵治療仍存在爭議。Abrahamyan等對669例平均年齡為56.4歲的PFO患者(其中26.0%存在易栓癥),平均11.6年的隨訪(fǎng)顯示,合并易栓癥不影響PFO封堵患者的長(cháng)期預后,PFO合并易栓癥患者可以考慮行封堵治療。

 

PFO封堵術(shù)后再發(fā)腦卒中風(fēng)險。一項奧地利的平均11年的隨訪(fǎng)研究表明,PFO封堵術(shù)后再發(fā)腦卒中的概率為6%,主要與大血管以及小血管病變有關(guān)。提示年齡、高脂血癥和吸煙是腦卒中復發(fā)的危險因素,心血管危險因素的控制對術(shù)后預防腦卒中復發(fā)的重要性。

 

封堵術(shù)后殘余分流是導致再發(fā)腦卒中的危險因素,與遠期不良事件有關(guān),目前術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間短,需長(cháng)期觀(guān)察。

 

 

小結

 

近十年來(lái),PFO相關(guān)卒中的防治一直是醫學(xué)研究的熱點(diǎn)。大量循證醫學(xué)證據已經(jīng)證實(shí),對于卒中患者,PFO封堵術(shù)能夠帶來(lái)顯著(zhù)益處。然而,其在偏頭痛患者中的應用仍存在爭議。盡管現有的RCT結果表明,PFO封堵術(shù)能夠減少偏頭痛的發(fā)作次數并降低疼痛程度,但如何篩選出更適宜接受此治療的患者仍是亟待解決的研究課題。

 

值得一提的是,我國在PFO封堵術(shù)方面的臨床實(shí)踐已走在全球前列,患者數量位居世界第一。然而,我國的RCT研究仍顯不足。因此,加強這方面的研究,以進(jìn)一步驗證PFO封堵術(shù)的療效和安全性,顯得尤為重要。

 

可降解封堵器作為目前較為理想的PFO封堵器,具有諸多優(yōu)勢。它避免了心臟異物滯留、心臟磨蝕、鎳離子過(guò)敏等問(wèn)題,也不會(huì )阻礙未來(lái)可能進(jìn)行的房間隔介入手術(shù)路徑,更不會(huì )影響MRI等影像檢查。然而,可降解封堵器的操作技巧、遠期療效等方面仍需進(jìn)一步研發(fā)和完善。

 

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